Bandung, BandungOke — Klarifikasi resmi Direktur Utama Rumah Sakit Hasan Sadikin (RSHS) Bandung, Rachim Dinata Marsidi, atas insiden tertukarnya bayi di ruang NICU justru memunculkan pertanyaan yang lebih mendasar.
Seberapa kuat sistem keselamatan pasien di salah satu rumah sakit rujukan terbesar di Indonesia itu?
Dalam pernyataan panjang yang dirilis ke publik, manajemen rumah sakit menegaskan bahwa insiden tersebut terjadi akibat distraksi petugas saat proses penyerahan bayi. Namun, narasi ini tidak sepenuhnya meredakan kegelisahan publik—justru mempertegas adanya celah dalam protokol krusial pelayanan neonatal.
“Sehingga menyebabkan petugas kami terdistraksi menyerahkan bayi NS kepada ibu dari pasien yang lain,” ujar Rachim Dinata Marsidi, dalam keterangan persnya yang diterima redaksi, Kamis 16 April 2026.
Kronologi yang Menyisakan Tanda Tanya
Peristiwa bermula pada 5 April 2026, saat bayi Ny. NS masuk IGD dengan gejala kuning dan kemudian dirawat di NICU selama tiga hari. Kondisi bayi membaik dan pada 8 April dijadwalkan pulang.
Masalah muncul pada fase yang seharusnya paling steril dari kesalahan: serah terima pasien.
Menurut pihak rumah sakit, pada saat penyerahan, ibu bayi (Ny. NS) tidak berada di tempat. Di saat bersamaan, ada dua bayi yang akan dipulangkan dan dua keluarga berada dalam satu ruang tunggu NICU—sebuah situasi yang seharusnya memiliki kontrol identifikasi berlapis.
Alih-alih memastikan verifikasi identitas pasien secara ketat, petugas disebut “terdistraksi” oleh pertanyaan dari keluarga lain.
Di titik ini, publik mulai mempertanyakan:
mengapa prosedur identifikasi pasien bisa bergantung pada fokus individu, bukan sistem?
“Sudah Selesai”—Benarkah?
Manajemen RSHS menyatakan bahwa insiden tersebut telah diselesaikan di tempat, bahkan sebelum viral di media sosial.
“Kami berpandangan permasalahan ini sebenarnya telah selesai melalui penjelasan dari petugas kami di ruangan NICU,” kata Rachim Dinata Marsidi,.
Namun, pernyataan ini berpotensi problematis. Dalam praktik keselamatan pasien global, insiden tertukarnya bayi—meski hanya sesaat—dikategorikan sebagai kejadian serius (sentinel event) yang harus ditangani dengan investigasi menyeluruh, bukan sekadar klarifikasi verbal.
Fakta bahwa kasus ini baru mencuat setelah viral di TikTok menunjukkan adanya kesenjangan antara persepsi internal rumah sakit dan sensitivitas publik terhadap risiko keselamatan pasien.
Bantahan “Praktik Ilegal” Tak Menjawab Akar Masalah
RSHS juga menepis isu yang berkembang liar di media sosial, termasuk dugaan praktik ilegal.
“Dalam kaitannya dengan isu-isu yang beredar… adanya dugaan praktik ilegal ataupun lainnya adalah tidak benar,” tegas Rachim Dinata Marsidi,.
Namun, bantahan ini tidak secara langsung menjawab inti persoalan: bagaimana mungkin kesalahan identifikasi bayi bisa terjadi di ruang NICU yang notabene memiliki standar keamanan tinggi?
Isu publik bukan semata soal ilegalitas, tetapi soal keandalan sistem.
Sanksi Ada, Tapi Sistem?
Pihak rumah sakit menyebut telah menonaktifkan petugas yang terlibat dan melaporkan kasus ini ke Kementerian Kesehatan.
Langkah ini penting, tetapi berpotensi menjadi respons klasik: menyelesaikan masalah di level individu, bukan sistem.
Padahal, dalam pendekatan keselamatan pasien modern, kesalahan manusia (human error) justru dianggap sebagai gejala dari kegagalan sistem.
Jika satu distraksi bisa menyebabkan bayi tertukar, maka pertanyaannya bukan siapa yang salah—tetapi sistem apa yang gagal.
Transparansi dan Audit Independen Jadi Kunci
Kasus ini membuka ruang diskusi lebih luas tentang urgensi audit independen di fasilitas kesehatan, khususnya untuk layanan kritis seperti NICU.
Publik berhak mengetahui:
1. Apakah ada double-check identifikasi berbasis gelang/barcode?
2. Bagaimana SOP penyerahan pasien diterapkan?
3. Apakah ada CCTV audit trail untuk kejadian tersebut?
Mengapa dua pasien dengan risiko tinggi bisa berada dalam satu alur penyerahan yang sama tanpa pemisahan ketat?
Tanpa transparansi, kepercayaan publik akan terus tergerus—terlepas dari seberapa cepat klarifikasi diberikan.
Pelajaran yang Lebih Besar
Kasus di RSHS Bandung ini bukan sekadar insiden administratif. Ini adalah pengingat keras bahwa dalam layanan kesehatan, terutama pada bayi baru lahir, tidak ada ruang untuk distraksi.
Dan lebih dari itu, tidak boleh ada sistem yang bergantung pada “tidak terdistraksi”.
Karena dalam dunia medis, keselamatan tidak boleh bergantung pada harapan—tetapi pada desain sistem yang tahan terhadap kesalahan manusia.***
